L’assurance maladie dans les pays à faible revenu

L’assurance maladie dans les pays à faible revenu: Est-on vraiment sûr que ça marche ? (pdf 344.7 kb)

Résumé

Toute personne a droit à la santé. Dans les pays pauvres, le défi est de financer des systèmes qui garantiront ce droit. Le mécanisme de financement de la santé en place depuis 20 ans – le paiement par les usagers (user fees) - n’a pas réussi à relever ce défi, et aujourd’hui, certains acteurs de la communauté internationale mettent en avant les mécanismes d'assurance maladie comme nouveau moyen de combler les gaps de financement des soins de santé et d’améliorer la situation des plus pauvres. Ce rapport décrit ces mécanismes ainsi que leur capacité à garantir le droit à la santé, en particulier pour les populations pauvres. Ce rapport montre également que même si l’assurance maladie peut permettre d’améliorer l'accès aux services de santé et de réduire les dépenses de santé (désastreuses) pour certaines parties de la population, elle peut également remettre en cause le caractère équitable et l'efficacité des systèmes de santé.

Afin d’éviter de perdre encore 20 ans, les partisans de ces mécanismes d'assurance doivent fournir la preuve que ceux-ci fonctionnent avant de promouvoir leur mise en place dans les pays pauvres. L'accès universel à la santé a mis 100 ans à se mettre en place en Europe. Dans un monde riche en ressources et en connaissance, on ne peut demander aux populations pauvres d’attendre à leur tour 100 ans.

Les mécanismes étudiés dans ce rapport sont : l’assurance maladie privée (AMP) ; la micro assurance santé privée; l’assurance maladie communautaire (AMC) et l’assurance maladie sociale (AMS).

Plus de 25 ans après l'introduction de l'assurance maladie privée (AMP) dans les pays en développement, il n’y a toujours aucune preuve qui permette de dire si ce système fonctionne au-delà d’un groupe limité de personnes. Dans les pays à faible revenu, le taux de couverture par une assurance est de moins de 10%. Dans les pays où l’AMP s’est fortement développée, elle a très peu contribué à l’objectif d’accès universel à la santé et a même eu un impact défavorable en augmentant les inégalités. Au Chili, les primes d’assurance ont été fixées à un taux 2,5 fois plus élevé pour les femmes que pour les hommes. Les coûts de régulation de l’AMP et la fragmentation de la mutualisation du risque font de cette assurance un instrument inefficace et coûteux pour améliorer l'accès aux soins.

Les systèmes de micro assurance santé privée à destination des populations pauvres proposent des primes peu élevées mais offrent des avantages limités. De plus, de nombreuses prestations médicales ne sont pas couvertes, ce qui limite l’intérêt d’une telle assurance censée réduire les paiements à l’acte, et touche en particulier les plus démunis. En Inde, sur 14 systèmes d’assurance, 12 ne couvrent pas les maladies liées à l'accouchement et à la grossesse, et la majorité de ces systèmes excluent les personnes vivant avec le VIH/SIDA.

Jusqu’à présent, les systèmes d’assurance maladie communautaires (AMC) ont réussi à couvrir deux millions de personnes en Afrique, sur une population totale d’environ 900 millions (soit 0,2%). A petite échelle, certains éléments prouvent que l’AMC permet de réduire les paiements à l’acte et peut potentiellement contribuer au renforcement des capacités (empowerment) des populations pauvres dans leurs rapports avec les prestataires médicaux et les décideurs politiques. Cependant, les adhérents à l’AMC continuent de payer de leur poche plus de 40% de leurs besoins de santé. Pour garantir un niveau minimum de soin aux pauvres, l’AMC devra tisser des liens étroits avec les systèmes de santé nationaux et bénéficier de subventions importantes.

L'assurance maladie sociale (AMS) a permis d’atteindre l'objectif d’assurance universelle dans les nations développées, mais le contexte dans la plupart des pays à faible revenu n’est pas propice à l’extension de la couverture par l’AMS. Les travailleurs du secteur informel (qui, dans certains pays, représentent jusqu’à 80% de la population active) et les personnes sans emploi demeurent presque toujours exclus comme le montre l’exemple du Ghana. Les pays qui ont pu étendre de manière significative la couverture par l’AMS aux plus démunis sont ceux qui sont fortement subventionnés grâce aux revenus d’impositions et dans lesquels la capacité institutionnelle préexistait.

La plupart du temps, on évalue les systèmes d'assurance en fonction de leur performance envers leurs membres. Mais cela ne tient pas compte de l'impact de tels systèmes sur l’ensemble de la population, en particulier sur les populations pauvres n’ayant pas les moyens d’avancer le paiement des soins.

Recommandations de ce rapport :

• Les pays et les donateurs devraient non seulement évaluer les mécanismes d'assurance en fonction des avantages qu’ils procurent aux sous-groupes d’assurés mais aussi en fonction de leur contribution aux objectifs de couverture universelle, d’équité horizontale et verticale et d’efficacité au sein d’un pays.
  
• Le financement de la santé devrait spécifiquement se concentrer sur les besoins des groupes vulnérables, tels que des femmes, les populations pauvres, les personnes âgées et celles qui vivent avec le VIH/SIDA, qui sont les plus susceptibles d'être exclues des mécanismes d'assurance.
• Les gouvernements devraient augmenter leurs budgets de santé, grâce à une augmentation des recettes fiscales, et les donateurs devraient fournir un appui budgétaire et sectoriel plus important. C'est la seule méthode qui a fait ses preuves pour permettre un accès universel à une couverture maladie à court terme. Les gouvernements doivent en particulier garantir un financement suffisant des actes médicaux de prévention qui sont d’une importance cruciale (ces derniers étant très peu couverts par les systèmes d’AMP) et sensibiliser à la santé publique. 
  
• Les programmes nationaux de santé développés dans le cadre (et en dehors) du Partenariat international pour la Santé (lancé en 2007) devraient répondre aux besoins de la population dans son ensemble, inclure un plan national d'assurance et être entièrement financés. Dans ce contexte, les donateurs doivent reconnaître que peu d’éléments permettent de prouver que les mécanismes d'assurance maladie sont un moyen de financer la santé.
• Les pays souhaitant supprimer le paiement des actes médicaux par les usagers (user fees) et généraliser l’accès à des soins de santé gratuits financés par les recettes générales devraient être soutenus par les donateurs car il s’agit de la voie la plus prometteuse et la plus équitable vers l'accès universel.
• Tandis que les donateurs soutiennent des mécanismes de partage des risques dans les pays en développement, ils ne parviennent pas à se montrer solidaires de la même manière au niveau mondial : aucun des engagements internationaux en termes d'aide au développement n’est respecté par les donateurs. Il est donc urgent d’agir pour permettre aux populations des pays en développement de jouir de leur droit à la santé.